德卡
絲瑪雷射系統,衛部醫器輸字第026356號,本網頁以介紹醫療新知與衛教宣導為目的,並非為廣告內容。療程效果與方式等,需以醫師親自說明為準。
The effect of microablative fractional CO2 laser on vaginal flora of postmenopausal women
微剝蝕點陣二氧化碳雷射(分段式/飛梭CO2雷射/私密處雷射:蒙娜麗莎之吻陰道雷射),對更年期後女性陰道菌群的影響。
私密處雷射對陰道pH值及乳酸桿菌生長的影響:文獻資料供參考
平均圖1.陰道pH值的下降和乳酸桿菌生長的增加,在基線及隨後的治療後。基線及第一次、第二次和第三次雷射治療後的pH平均值分別為5.5 ± 0.8、5.2 ± 0.5(p = 0.002)、5.0 ± 0.6(p < 0.001)和4.7 ± 0.5(p < 0.001)。在第一次(p = 0.001)、第二次(p < 0.001)和最終激光治療後(p < 0.001)觀察到乳酸桿菌的生長增加。(紅線:乳酸菌數量;藍線:陰道PH值)

摘要:
目的:評估微剝蝕點陣二氧化碳雷射(MFCO2-Laser)治療對更年期後女性陰道微環境的影響。
方法:針對「陰道萎縮綜合症」症狀,中度至重度的更年期後女性,進行每月一次、共三次的雷射治療。這些女性的陰道分泌物 pH 值 >4.5,並且陰道塗片中的表層上皮細胞數量低於 5%。在基線及每次治療後 1 個月,評估陰道分泌物的 pH 值、新鮮濕片顯微鏡檢查、革蘭氏染色以及需氧與厭氧培養。使用 Nugent 評分和 Hay-Ison 標準來評估陰道菌群。
結果:53 名女性(平均年齡 57.2 ± 5.4 歲)參與並完成了這項研究。完成治療後,MFCO2-Laser 治療顯著「增加了乳酸桿菌(p < 0.001)和「正常菌群」(p < 0.001),這使陰道 pH 值從平均初始值 5.5 ± 0.8 降至 4.7 ± 0.5(p < 0.001)。乳酸桿菌的出現率從初始的 30% 增加到最後治療後的 79%。在所有參與者中,沒有出現細菌性陰道病、需氧性陰道炎或念珠菌病的臨床體徵或症狀。
結論:MFCO2-Laser 治療(私密處雷射:蒙娜麗莎之吻陰道雷射)是一種有前途的治療方法,可以幫助更年期後女性恢復陰道內的乳酸桿菌,並重建正常菌群至更年期前的狀態,從而改善陰道健康。
引言
更年期後女性的陰道微環境,與更年期前女性有顯著不同,主要原因在於雌激素的缺乏。對於更年期前的女性,雌激素不僅對陰道上皮細胞的增殖至關重要,還促進糖原的生成,而糖原是陰道乳酸桿菌生長的必要因素。
陰道乳酸桿菌在保持陰道健康平衡中起著關鍵作用,不僅因:
- 其對其他病原體的競爭能力
- 因為它們通過產生乳酸和過氧化氫來維持陰道酸性 pH 值。
在更年期後女性中,乳酸桿菌數量的減少以及陰道 pH 值超過 4.5 的上升,導致陰道局部防禦機制的喪失,增加了細菌性病原體的風險,從而可能導致局部炎症或感染。乳酸桿菌群的失調,與陰道加德納菌、陰道毛滴蟲、腸球菌、B 組鏈球菌和大腸桿菌的存在有關。已有數據表明,陰道中先前存在的腸道病原菌群落是泌尿道感染(UTI)出現和復發的關鍵因素。
確實,更年期後女性每年約有 8% 的人患上泌尿道感染,復發的可能性約為 4%,而無症狀性菌尿症在多達 15% 的女性中有報告。針對改善更年期後女性陰道微生態系統的各種治療策略已被提出,包括:激素治療或非激素治療、口服或局部治療(例如雌激素、益生菌、陰道雌激素與活性乳酸桿菌的結合治療)。激素治療(口服或局部)與更健康的陰道微生態系統相關,因其可使乳酸桿菌數量回復至更年期前的水平,並降低陰道分泌物的 pH 值。相比於安慰劑,使用陰道雌激素可減少更年期後女性泌尿道感染的發生率。
然而,為達到最佳的效益與風險平衡,理想的管理方法仍在研究中。雌激素治療的選擇,應根據臨床經驗和患者偏好來決定。此外,雌激素可能產生的副作用以及醫師之間的爭議性建議,使得一些女性不願使用它們,尤其是那些有雌激素敏感癌症(如子宮內膜癌和乳腺癌)病史的女性。
近來,一種陰道內微剝蝕點陣二氧化碳雷射(MFCO2-Laser)治療方法被引入,用於治療更年期後女性的外陰陰道萎縮(VVA)。初步報告表明,MFCO2-Laser 治療顯著改善了 VVA 的症狀、性功能和更年期後女性的生活品質,以及陰道健康指數。其他研究發現,MFCO2-Laser 治療可以恢復陰道黏膜複層鱗狀上皮的厚度,並在上皮細胞中大量儲存糖原,同時通過產生新膠原和基質分子來重塑陰道結締組織。
「更年期泌尿生殖綜合症」(GSM)是比「VVA/萎縮性陰道炎」更精確的新術語,因為它描述了陰道、外陰和下泌尿系統的臨床徵象和症狀。相比之下,VVA/萎縮性陰道炎僅描述了外陰陰道結構的表現。GSM 的患病率大約為 50%,具體取決於患者的國籍,並對性功能、生活品質和幸福感產生負面影響。陰道內存在多種乳酸桿菌菌株(例如 L. crispatus、L. jenseni、L. iners),研究這些菌群對於 GSM 是相關的。然而,陰道糖原的狀態是雌激素效應的指標,常規檢查中的乳酸桿菌總體狀況,能間接反映雌激素的狀況。據我們所知,目前尚無關於陰道內 MFCO2-Laser 治療對有 GSM 症狀女性陰道微環境可能影響的相關證據。
本研究的目的是評估 MFCO2-Laser 治療對更年期後女性陰道微環境的影響。
材料與方法
參與者和研究設計
這項前瞻性研究,在一家三級轉診醫院的婦泌尿科單位進行,並獲得當地倫理委員會的批准。所有符合研究納入標準的女性,在開始治療方案前均提供了書面知情同意書。
更年期後女性,至少出現一項中度至重度的更年期泌尿生殖綜合症(GSM)症狀,且符合國際女性健康研究協會,及北美更年期協會的定義,皆可參與本研究。參與者需具備更年期的客觀證據,並在陰道塗片成熟指數(MI)中,表層陰道上皮細胞的比例需小於5%,且陰道分泌物的 pH 值需大於4.5。對於更年期後患有外陰陰道萎縮(VVA)的女性,表層上皮細胞的典型比例通常小於5%,而陰道分泌物 pH 值大於4.5 對更年期診斷的敏感性為84.9%,優於卵泡刺激素(FSH)的敏感性(77.4%)。
排除標準包括:過去6個月內使用過任何形式的激素治療(全身或局部治療)的女性,過去一個月內使用潤滑劑或陰道保濕劑的女性,患有活躍生殖道感染(如細菌性陰道炎、生殖器皰疹)的女性,根據骨盆器官脫垂量化(POP-Q)系統診斷為 II 期脫垂的女性,以及任何可能影響方案依從性的疾病。
參與者選擇程序包括:一份問卷,要求女性報告每項 GSM 症狀的強度(如性交痛、陰道乾燥、陰道瘙癢、陰道灼熱、排尿困難、頻尿和尿急),並使用 10 厘米的視覺類比量表進行測量,0 表示「無症狀」,10 表示「症狀最嚴重」。4–7 分被視為中度,8–10 分被視為重度。具有中度至重度症狀的女性,隨後接受臨床檢查,以評估 VVA 和骨盆器官脫垂的體徵。一週後,從所有潛在參與者處收集陰道樣本,進行微生物學和細胞學處理。符合參與治療方案條件的更年期後女性隨機分配了一個編號,並將其輸入數據庫。在每次後續治療中,參與者會隨機分配一個與之前不同的編號。這樣一來,微生物學家對於參與者的臨床發現和治療狀況均保持盲目。此外,一位經驗豐富的護士對參與者的臨床發現和治療狀況同樣保持盲目,並負責評估 pH 指示條。
參與者在研究方案中,每月接受一次微剝蝕點陣二氧化碳雷射(MFCO2-Laser)治療,為期3個月。使用的雷射系統為 SmartXide2 V2LR(Monalisa Touch, DEKA, 意大利佛羅倫斯)。雷射參數設定為:D-Pulse 模式,點功率40W,停留時間1000微秒,點間距1000微米。陰道管道的治療使用了 smart stack 參數1到3,並將點功率降低至24W,停留時間400微秒,點間距1000微米,針對陰道口的治療。MFCO2-Laser 的操作過程已在先前文獻中描述。參與者在研究過程中不得使用任何潤滑劑或保濕劑。
在每次雷射應用前,使用無菌棉籤插入陰道管道,並從陰道後穹窿處獲取樣本。陰道樣本置於運輸凝膠(Stuart)中。使用無菌鑷子將 pH 指示條(MColorpHastTM, Merck, 德國)貼在陰道側壁,隨後進行陰道沖洗以進行濕片檢查。從陰道樣本製作的塗片置於玻片上,通過顯微鏡觀察是否存在陰道毛滴蟲和念珠菌,並根據標準革蘭氏染色程序進行染色。還進行了需氧菌和厭氧菌的培養,使用了 MacConkey 培養基、血液琼脂、沙氏葡萄糖琼脂、巧克力琼脂作為培養基,重點檢測具有潛在臨床影響的細菌(如需氧性陰道炎、泌尿道感染、陰道念珠菌病)。未檢測支原體、脲原體和/或棒狀桿菌物種。通過革蘭氏染色鑑定的乳酸桿菌、動弧菌、加德納菌和擬桿菌未進行進一步培養。所有樣本在基線和每次後續治療中均被收集。
根據歐洲陰道分泌物管理指南,使用 Nugent 評分和 Hay-Ison 標準評估陰道菌群。優勢細菌定義為在基線及後續雷射治療中,革蘭氏染色下可見的所有細菌中,單一細菌佔據主導地位。通過顯微鏡觀察革蘭氏染色的塗片,可以將細菌分類為革蘭氏陽性或革蘭氏陰性。
正常的陰道上皮細胞和白細胞使用與 Nugent 評分相似的革蘭氏染色方法進行評估,根據形態類型給予 0、1、2、3 和 4 分。當陰道炎僅基於實驗室檢查結果進行評估而無任何臨床體徵和症狀時,根據美國疾病控制與預防中心(CDC)的指南,建議不進行藥物治療。
統計分析
統計分析是比較基線和後續治療進行的。使用 Shapiro-Wilk 測試評估數據分佈。對於非正態分佈的變量,使用 Wilcoxon 配對樣本符號檢驗和 Spearman 相關係數。對於類別變量,使用卡方檢驗 (χ² test)。邏輯回歸分析使用陰道分泌物 pH 值為 4.5 的閾值作為依賴變量進行分析。所有檢驗均基於 5% 的顯著性水平 (p < 0.05)。數據以均值 ± 標準差和百分比 (%) 形式呈現。統計分析使用 SPSS 軟件進行。
結果
有 84 名患有 GSM 症狀的更年期後女性在我們的部門尋求治療。其中 31 名女性因不符合納入標準被排除;18 名的 pH 值 <4.5,2 名的 POP-Q 分期為 II 期或以上,11 名報告有輕度 GSM 症狀。因此,有 53 名更年期後女性(平均年齡 57.2 ± 5.4 歲,平均體重指數 26.0 ± 4.8 kg/m²,距離最後一次月經的平均年數為 8.9 ± 6.6 年)符合研究方案的納入條件。大多數參與者為自然停經(77%),非吸煙者(70%),並已婚(85%),性交疼痛和陰道乾燥是最常見的症狀(分別為 77% 和 87%)。7 名參與者有子宮切除史;其中 6 名的子宮切除是導致停經的原因,1 名女性在停經後因子宮內膜癌 Ia 期切除了子宮和附件。所有參與者均完成了研究方案。參與者的基線人口學特徵見表 S1(補充見表1,參見 http://dx.doi.org/10.1080/13697137.2016.1212006)。
從基線到第三次雷射治療後 1 個月,觀察到陰道 pH 值的顯著逐步下降(見圖1圖)。在治療方案結束時,47 名(89%)參與者的陰道分泌物 pH 值下降。治療方案完成後,43 名(81%)參與者的 pH 值 <5,而 17 名(32%)的 pH 值 <4.5。陰道 pH 值的下降與參與者的基線人口學特徵(如距離最後一次月經的年數)和基線時的陰道菌群特徵(pH、根據 Nugent 評分和 Hay-Ison 標準的陰道菌群特徵)無關。乳酸桿菌形態類型顯著逐步增加(圖 1)。
在基線時,主要檢測到的細菌為乳酸桿菌(30%)、擬桿菌(2%)、動弧菌(2%)、加德納菌(6%)、革蘭氏陽性菌(6%)和革蘭氏陰性菌(11%)。在 28% 的參與者中,細菌生長均勻,而 15% 的參與者未顯示任何細菌形態類型(即缺乏陰道菌群)。相比之下,在最後一次治療後的 1 個月,所有接受治療的女性均顯示出某些細菌形態的生長。具體而言,79% 的女性以乳酸桿菌作為主要細菌類型,2% 的女性以加德納菌為主,8% 為革蘭氏陽性菌,4% 為革蘭氏陰性菌,2% 檢測到念珠菌,而 6% 的女性未檢測到任何主要細菌。
根據 Nugent 評分系統和 Hay-Ison 標準的陰道菌群變化詳見表1。革蘭氏染色和培養中檢測到的微生物見表 2。乳酸桿菌、加德納菌、動弧菌和擬桿菌的詳細變化基於 Nugent 評分系統,詳見表 S2(補充表格2,參見 http://dx.doi.org/10.1080/13697137.2016.1212006)。
正常的陰道上皮細胞在第二次和第三次治療後相比基線顯著增加(p = 0.007 和 p < 0.001,分別)。在基線時,33% 的參與者的上皮細胞得分為 3 或 4 分,21% 得分為 2 分,40% 得分為 1 分,6% 得分為 0 分。經過三次雷射治療後,58% 的參與者得分為 3 或 4 分,26% 得分為 2 分,16% 得分為 1 分。白細胞比例在整個治療過程中保持不變。
所有女性在治療過程中均無泌尿生殖道感染的臨床徵象或症狀,也未在任何階段接受藥物治療。在基線時,16 名參與者由於 GSM 症狀的嚴重性而未進行性生活。治療後,這些女性中有 15 名恢復了性生活。雷射治療期間未發生嚴重不良事件,但有報告短暫的輕微陰道口刺激,該刺激在雷射治療後立即開始,持續最多 2 小時,並自行消退。
討論
陰道內微剝蝕點陣二氧化碳雷射(MFCO2-Laser)最近被引入,用於改善更年期泌尿生殖綜合症(GSM)的症狀,並避免其他治療方式,特別是激素治療的副作用。其他雷射技術(如鉺激光)也可用於治療。鉺激光具有熱效應,而 MFCO2-Laser 具有剝蝕和熱效應,通過刺激熱休克蛋白和其他因子(如 TGF-β),促進新膠原的生成和新血管的生成,從而實現組織的再生。本研究結果顯示,MFCO2-Laser 治療顯著改善了陰道菌群,降低了陰道分泌物的 pH 值,並顯著增加了乳酸桿菌菌群。據我們所知,這是首個評估 MFCO2-Laser 對更年期女性陰道微環境影響的臨床研究。在本研究中,陰道分泌物的 pH 值在每次雷射治療後逐漸下降,這與使用雌激素的效果相似。儘管這些結果未與對照組進行比較,因此應謹慎解讀,但在第一次治療後 pH 已顯著下降,隨著每次治療後進一步降低。在治療結束時,參與者的平均 pH 值為 4.7,81% 的參與者 pH 值小於 5。文獻報導,使用陰道雌激素治療 12 週後的平均 pH 值範圍為 4.6 到 4.9,具體取決於雌激素的類型、給藥方式和劑量。
在治療過程中,pH 值的逐步下降,與正常陰道上皮細胞的顯著增加同時發生。此次研究中觀察到的正常陰道上皮細胞的增加,與 Zerbinati 等人進行的組織學研究結果一致。在該研究中,MFCO2-Laser 對陰道黏膜的影響之一是表皮細胞的大量脫落,表層細胞充滿糖原,並在表皮表面脫落。儘管本研究中只有 32% 的參與者的 pH 值降低至小於 4.5,但正常陰道上皮細胞的顯著增加表明,在研究結束時,陰道健康的恢復仍在進行中,pH 可能尚未達到最低值。
上述 pH 值的下降與乳酸桿菌形態類型的增加一致,達到了接近更年期前的狀態。在一項隨機對照試驗中,使用陰道雌三醇乳膏後,乳酸桿菌的比例為 55%,使用透明質酸後為 43%(基線比例分別為 34% 和 31%)。本研究中,治療前乳酸桿菌的比例為 30%,在三次雷射治療後達到 79%。乳酸桿菌的優勢地位非常重要,這是區分細菌群落的兩個標準之一;另一個標準是所存在的特定乳酸桿菌菌株。儘管本研究中未評估特定的乳酸桿菌菌株,但乳酸桿菌優勢的顯著增加,意味著雷射治療有助於恢復陰道黏膜,對陰道微生態系統有益。
治療結束後,革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、加德納菌樣物種和念珠菌的比例分別為 4%、7.5%、2% 和 2%。雖然顯著減少的細菌,僅有大腸桿菌和動弧菌,但所有乳酸桿菌的對抗菌群都呈現下降趨勢。無症狀的細菌性陰道病,在更年期後女性中比之前認為的更為常見,但通常未被識別。在未接受激素治療的更年期後女性中,加德納菌樣物種和念珠菌的發生率分別報告為 10-40% 和 1%;接受激素治療後的發生率分別為 8.3-33.3% 和 23.3%。然而,尚無關於希臘健康的更年期後女性中乳,酸桿菌拮抗菌群的發生率數據。在本研究人群中,基線時有 6% 的參與者檢測到加德納菌樣物種,而治療結束後該比例降至 2%。基線時較低的加德納菌樣物種比例,可能與女性的衛生習慣和性行為有關。最重要的是,加德納菌樣物種比例從 6% 降至 2%,表明 MFCO2-Laser 改善了陰道平衡狀態,並未導致陰道感染的發生。
雖然本研究並未設計納入,有復發性泌尿道感染(UTI)和/或陰道炎病史的更年期後女性,但這些女性可能會從 MFCO2-Laser 治療改善陰道菌群中受益。陰道內尿路病原體的存在,被認為會導致 UTI 和/或復發。目前的數據表明,激素治療(無論是否與益生菌結合使用)是唯一能保持更年期後女性陰道健康,並減少 UTI 發生率的選擇。因此,未來的研究可以評估 MFCO2-Laser 是否可以作為,陰道雌激素單獨使用,或與乳酸桿菌結合使用的有效替代品,特別是對於禁忌使用激素治療的女性來說。
本研究的一個弱點是缺乏對照組,因此這些發現可能是安慰劑效應或其他因素(如時間)所致。此外,隨訪期相對較短,尚不清楚上述效果在更長的時間間隔內是否會持續。另一個潛在的弱點是,該研究並未設計為全面評估整個陰道微生物群。然而,微生物學評估基於日常臨床實踐中的診斷程序,重點關注與泌尿生殖感染相關的常見病原體。另一方面,本研究的優點包括其前瞻性設計和明確定義的客觀和主觀標準。此外,所有樣本、參數和數據的評估者均對參與者的詳細信息保持盲目。
結論
微剝蝕點陣二氧化碳雷射(MFCO2-Laser,私密處雷射:蒙娜麗莎之吻/市場俗稱)這一新穎的非藥物治療方式,對於患有更年期泌尿生殖綜合症(GSM)症狀的女性,對陰道微環境有顯著的益處。雷射治療將陰道的平衡恢復到較健康的狀態,這種情況通常在雌激素水平充足時才會出現。MFCO2-Laser 治療後,陰道分泌物中乳酸桿菌優勢地位的恢復和較為酸性的 pH 值,能夠幫助更年期後女性預防陰道感染和炎症,甚至可能預防泌尿道感染(UTI)。然而,仍需要更多包含較大樣本量和更長隨訪期的研究,來比較 MFCO2-Laser 與其他治療方式或安慰劑在預防陰道感染和泌尿道感染方面的效果。

Nugent菌群是根據Nugent評分系統評估的陰道菌群,其得分是通過合成乳酸桿菌、加德納菌、放線菌和移動桿菌形態類型的得分總和來獲得的。得分為0-3表示正常菌群,4-6被視為中間狀態,得分為7則定義為細菌性陰道炎。Hay-Ison菌群是根據Hay-Ison標準評估的陰道菌群。分級如下:0級:無細菌物種(乳酸桿菌、加德納菌類和革蘭氏陽性物種),僅有上皮細胞;1級(正常菌群):以乳酸桿菌形態為主;2級(中間):混合菌群中存在一些乳酸桿菌,但也有加德納菌或移動桿菌形態;3級(細菌性陰道炎,BV):以加德納菌和/或移動桿菌形態為主,伴隨少量或缺乏乳酸桿菌形態;4級(需氧性陰道炎菌群):僅生長革蘭氏陽性球菌,無乳酸桿菌形態,與BV無關。p值小於0.05被視為顯著,p值是通過比較治療方案完成前後擁有正常菌群(根據Nugent和Hay-Ison)的女性數量計算得出的。

a. 乳酸桿菌、加德納菌、放線菌、移動桿菌和念珠菌通過革蘭氏染色法鑑定。鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌、克雷白氏菌、變形桿菌和念珠菌則通過使用MacConkey培養基、血琼脂、沙氏葡萄糖琼脂和巧克力琼脂進行培養鑑定。念珠菌也通過濕片顯微鏡檢查進行鑑定。在基線和三次激光治療後識別到白色念珠菌,而在一次和兩次激光治療後識別到光滑念珠菌;b. 提供的p值是以0.05的顯著性水平計算的,對比基線與三次激光治療後1個月的情況。
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