性交疼痛是更年期很大的問題之一，改善女性性生活實證：

摘要：

引言：更年期泌尿生殖綜合症（GSM）對生殖器和下尿路的營養有顯著影響，並可能顯著損害性功能。分段 CO₂雷射 對更年期後的外陰陰道組織營養有再生作用。

目的：回顧現有文獻中分段 CO₂雷射 對受 GSM 影響的更年期後女性性功能的影響。

方法：使用 CO₂雷射 、陰道萎縮、性功能、性交疼痛和更年期泌尿生殖綜合症等關鍵詞進行數據庫檢索，排除了使用其他類型雷射，或包含乳腺癌倖存者，與外陰陰道萎縮相關研究。
進行統計分析時，計算了整體雷射效果（當至少涉及兩項研究時），並使用反向方差作為統計方法、隨機效應模型和均值差異作為效果測量。

主要結果指標：報告了不同的性功能評估方法，並根據此進行分組和分析。性交疼痛的主觀評估使用了 10 分鐘視覺類比量表。對整體性功能的患者報告結果使用 Likert 量表進行評估。使用了女性性功能指數（FSFI）作為特定條件問卷。

結果：本回顧考慮了六篇文章。共治療了 273 名女性（平均年齡 57.8 歲），所有研究均使用相同的方案。與基線相比，治療結束時，性交疼痛的嚴重程度顯著減少（P＜ .001），患者對整體性功能的感知顯示出統計學上顯著的改善（P ＜ .001）。在最後一次隨訪中，女性性功能指數的每個單獨領域和整體分數均顯著優於入組時（P ＜ .001）。

結論：分段 CO₂雷射 能改善受 GSM 影響的更年期後女性的性功能，通過恢復下泌尿生殖道的更好營養來實現。

引言

在 1916 年，阿爾伯特·愛因斯坦介紹了受激輻射的能量平衡概念，這是雷射的主要原理（雷射的縮寫為「光的受激輻射放大」）。然而，儘管 1960 年梅曼描述了第一個功能性激光，激光在醫學上的首次科學報告是在 1963 年由 Goldman 等人描述的，當時是在皮膚科領域。

電磁波與生物組織的相互作用取決於波長和組織的光學性質；不同的光源在醫學中常被使用，且具有特定的波長。CO₂雷射 位於紅外光譜範圍內，波長為 10,600 nm，具有高水分吸收，因此具有表面作用。

雷射的施放模式可以是連續的或分段的；後者可以避免因過熱而引起的組織損傷。

這種方式產生的組織改變可能會因機器設置而異，可能包括汽化、切除、凝固、膠原蛋白收縮或膠原蛋白新合成和重塑。雷射皮膚重塑的研究顯示，膠原纖維在雷射產生的熱量作用下，變性後的收縮是皮膚緊緻的主要機制，儘管細胞內水分的汽化和切除也有貢獻。傷口癒合階段，由極高水平的膠原酶（基質金屬蛋白酶）啟動，這些酶會降解破碎的膠原基質。與傳統重塑後的癒合相比，表皮細胞從相鄰的表皮細胞快速重建。在此之後，新的真皮膠原蛋白合成期持續至少 6 個月。

由於其再生組織特性，分段 CO₂雷射 最初被應用於皮膚科，治療包括疤痕、痤瘡引起的變化和衰老等狀況，隨後擴展到許多其他醫學領域。不同的研究描述了分段 CO₂雷射 ，在治療與衰老相關和萎縮性狀況中的成功效果。2003 年，Capon 和 Mordon 報告了 CO₂雷射 通過微切除和熱效應，再生萎縮組織的作用機制。前者促進組織再生，而後者則引起細胞代謝的一些變化。加熱震盪誘導一些被稱為熱休克蛋白的蛋白質產生。熱休克蛋白 70 促進轉化生長因子 β 的作用，激活纖維細胞轉變為纖維母細胞，負責合成新的細胞外基質、新膠原蛋白和新的彈性纖維。這一組織重塑過程需要 30 天完成。

分段 CO₂雷射 也已在牙科中用於嚴重狀況，如口腔白斑。在所有這些情況下，CO₂雷射 的再生效果可用於重塑受影響的組織，以創造健康組織。

更年期泌尿生殖綜合症（GSM）是一個新術語，用於描述由外陰陰道萎縮（VVA）引起的症狀。近期的術語變更從「外陰陰道萎縮」或「萎縮性陰道炎」轉變為「更年期泌尿生殖綜合症」，這源於國際女性性健康學會理事會和北美更年期學會（NAMS）理事會的共識小組。根據 2013 年 5 月的術語共識會議，他們認為「更年期泌尿生殖綜合症」是一個更準確、更全面、更為公開可接受的術語，用於指示由更年期後低雌激素症引起的生殖器、泌尿系統和性功能的後遺症。雖然更年期後的女性最常見，但經常接受激素治療和化療的乳腺癌患者也可能發展出類似的雌激素缺乏後遺症。

不論其來源，低雌激素狀態，會導致泌尿生殖道的解剖和生理變化。

常見的組織學發現，包括：表面上皮細胞的喪失、膠原蛋白含量減少和透明化、彈性蛋白減少、平滑肌細胞外觀和功能改變以及血管減少。

隨之而來的是，陰道皺襞和彈性的喪失，導致陰道變窄和縮短。陰道上皮變得更薄、更脆弱，造成撕裂，可能引起出血和裂縫，尤其是在性交時。此外，陰唇大部分的皮下脂肪也會丟失，這些變化可能導致陰道入口變窄、陰唇融合、以及陰蒂包皮和尿道收縮。陰道 pH 變得更加鹼性，這可能改變陰道菌群，增加泌尿生殖道感染（特別是尿道感染）的風險。陰道分泌物減少（主要是由陰道血管系統的滲出物），也會隨著時間減少。

這些與更年期相關的泌尿生殖道變化，可能導致使人虛弱的症狀，這些症狀的流行率通常會隨著更年期的年數增加，而非如潮熱等其他症狀。生殖器相關的抱怨，包括陰道或外陰乾燥、灼熱感和刺激感。潤滑不足、不適或疼痛顯著、損害性功能。由於尿道和膀胱三角區，在胚胎發育上源自相同的雌激素受體豐富的原始泌尿生殖窩組織，女性還可能抱怨「刺激性」膀胱症狀，如排尿頻繁、急迫感、尿痛和反復尿道感染。

對於抱怨這些症狀的更年期後女性，外部生殖器檢查，可能顯示陰道黏膜蒼白且有光澤，可能有紅斑斑塊。可能存在撕裂或病變、陰唇融合或陰道口狹窄。初步臨床評估後，可以考慮幾項實驗室檢查來確認診斷。陰道細胞學顯示基底上皮細胞增加和表面細胞減少，而陰道 pH 值、巴氏試驗和陰道培養有助於檢測泌尿生殖道感染的存在。

根據 NAMS 對症狀性 VVA 管理的立場聲明，性交時使用非激素潤滑劑，並在必要時，定期使用長效陰道潤膚劑，是第一線療法，而雌激素仍然是對於中度至重度 VVA 症狀女性，以及對潤滑劑和潤膚劑無反應的輕度 VVA 的治療標準。雌激素可以通過陰道或系統性途徑給予，但當 VVA 是唯一的更年期症狀時，應優先選擇低劑量的陰道雌激素。

根據美國婦產科醫學會（ACOG）關於更年期症狀管理的實踐公告，非雌激素的水基，或矽基陰道潤滑劑和潤膚劑，對於不希望使用激素療法的女性可能特別有幫助。陰道潤滑劑，用於減少性交過程中的摩擦和性交疼痛，並在性交前塗抹於陰道入口。陰道潤膚劑旨在鎖住水分，提供長期的陰道乾燥緩解。儘管這些產品的有效性數據有限，前瞻性研究顯示，陰道潤膚劑能緩解陰道乾燥，恢復 pH 平衡和彈性，並減少陰道瘙癢、刺激和性交疼痛。

德祖提等人21發現，高滲透壓潤滑劑與上皮細胞系、或宮頸外側或結腸組織的毒性相關，而幾乎等滲透壓的和含矽的潤滑劑，對組織活力或上皮改變沒有顯著影響。一種凝膠潤滑劑和一種潤膚劑也被發現對乳酸菌有毒。在布朗等人的研究中22，報告在過去一個月內使用石油膏的女性，比未使用者更可能測試出細菌性陰道炎，發生率是前者的2.2倍（95%置信區間= 1.3-3.9），而陰道內使用油類與念珠菌屬的定植相關（44.4%對5%；P ＜ .01）。因此，在選擇潤滑劑或潤膚劑時，建議女性選擇滲透壓和pH值最接近自然陰道分泌物的產品。

雌激素治療有效緩解與更年期相關的陰道萎縮症狀。如前所述，對於尋求緩解血管運動症狀，並保護骨質疏鬆症的患者，建議系統性激素替代治療，而如果主要更年期症狀與陰道萎縮相關，則單獨使用局部雌激素。根據北美更年期學會（NAMS）的建議，低劑量陰道雌激素可以降低陰道pH值，增加陰道乳酸菌的數量，改善陰道和尿道的細胞學結果，並預防頻繁的尿路感染。婦科外科醫師協會系統評審組最近回顧了雌激素在GSM中的使用結果。他們總結認為，所有市售的陰道雌激素，都可以有效緩解常見的VVA相關症狀，並在尿急、尿頻、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和反覆尿路感染的患者中具有額外的功效。儘管匯聚分析，清楚地表明雌激素治療能緩解GSM症狀，但研究人員也承認，需要更清楚地了解長期使用陰道雌激素對子宮內膜的確切風險，並對血清雌二醇變化進行更精確的評估。

另一種目前已獲美國食品藥品監督管理局（FDA）批准用於治療中度至重度陰道性交疼痛（dyspareunia）的藥物是奧斯貝芬（ospemifene），這是一種選擇性雌激素受體調節劑。這種合成化合物能選擇性地刺激或抑制不同靶組織的雌激素受體。一項對826名更年期後女性進行的隨機研究顯示，60毫克的劑量對緩解陰道萎縮（VVA）有效25。在臨床試驗中，奧斯貝芬常見的不良反應包括潮熱、陰道分泌物、肌肉痙攣、生殖器分泌物和過度出汗。

分段 CO₂雷射 對陰道組織的再生效果顯著，通過重塑固有層和上皮層來改善。

在固有層中， CO₂雷射 通過「增加膠原蛋白和彈性纖維，以及新血管生成」來促進重塑。
報導顯示在上皮層中，有更大的乳頭細胞和富含糖原的上皮細胞，這些細胞具有表面脫落的特性。這種「再生效果」顯著，緩解了與更年期後萎縮性變化相關的症狀，這已通過主觀和客觀工具、以及患者報告結果評估得到證實。

方法

我們系統性地在 PubMed (Medline)、Scopus 和 Web of Science 資料庫中檢索了 2010 年至 2016 年的記錄，使用的關鍵詞包括 CO₂雷射 、陰道萎縮、性功能、性交疼痛和更年期泌尿生殖綜合症。我們的目標是識別所有描述，用分段 CO₂雷射 治療由 GSM 引起的 VVA 的原創英語報告。程序必須在門診設置中進行，且不允許有其他伴隨的 GSM 治療。

在排除重複出版物、非英語文獻、信函、社論和未報告原始數據的綜述後，我們對剩餘的文章進行了回顧。對納入文章的參考文獻進行了手動檢索，以識別其他潛在相關的研究。

在每份報告中，我們尋求摘要可能在執行程序或並發症方面的差異，這些差異可能會干擾性功能。排除了使用非分段CO₂雷射的研究和包括因乳腺癌治療而引起的 VVA 的女性的研究。

報告了不同的性功能評估方法，並對研究進行了分組和分析。性交疼痛的主觀評估使用 10 分鐘視覺類比量表。對於整體性功能感知的患者報告結果使用 Likert 量表進行評估。使用女性性功能指數（FSFI）作為特定狀況的問卷。這一 19 項自我報告量表，顯示了對受影響和未受影響人群之間的適當區分能力。它評估性欲、興奮、潤滑、高潮、滿意度以及性交疼痛，是針對女性性興奮障礙、女性高潮障礙和性欲低下的經驗性工具。

統計分析

對於統計分析，當涉及至少兩項研究時，估計的整體雷射效果（合併均值差異和 95% 置信區間）使用了 Review Manager 5.3（Cochrane Collaboration，倫敦，英國）進行計算。數據類型為通用逆變差異，使用逆變差異作為統計方法、隨機效應模型，以及均值差異作為效果測量。

結果

在排除重複出版物、非英語文獻、信函、社論以及未報告原始數據的綜述後，剩下了六篇文章進行審查（見表1）。這些文章涉及前瞻性和觀察性研究，沒有隨機對照試驗與安慰劑或其他治療進行比較。納入的研究在三個不同的單位進行，使用相同的激光設備（SmartXide2; DEKA Laser，佛羅倫薇，意大利）。所有案例中均未允許有干擾 GSM 的伴隨治療。

每項研究中最重要的納入標準是 GSM 症狀的存在。一般來說，納入的女性處於更年期的第一個十年內，且不到一半的女性曾接受過荷爾蒙替代治療（見表2）。

治療方案在所有研究中都一致，包括每月一次的雷射治療，持續 3 個月，以及在最後一次雷射治療後 1 個月進行的隨訪評估。該程序總是在門診設置中進行，未使用任何鎮痛或麻醉藥物。

GSM 的生殖器症狀可能非常困擾，顯然對性功能產生影響。陰道乾燥無疑是關鍵症狀，其在三次雷射治療結束時的改善與基線相比，在每項研究中均顯示出高度統計學上的顯著性（P ＜ .001）。

在本次回顧中，三項研究使用了 FSFI。這些研究在基線和治療週期後評估了每個領域和其整體分數，在所有案例中都顯示出顯著的改善（見圖1）。

GSM 次生的性交疼痛在所有六項研究中都進行了評估。使用 10 分鐘視覺類比量表在基線和激光治療結束時的比較顯示，這一症狀的嚴重程度顯著降低（見圖2）。

兩項研究僅使用了關於患者對其性生活質量感知的 Likert 量表。兩項研究均報導了顯著的改善（見圖2）。

在任何研究中均未報告雷射治療的臨床顯著有併發症。

結論

GSM是一種相對新的術語，描述了更年期後影響生殖器和下尿路的症狀。雌激素缺乏導致了由於組織萎縮而產生的外陰陰道症狀。因此，VVA 應被視為 GSM 的一部分。

外陰陰道區域的變化涉及組織變薄，並且上皮變得更加脆弱，容易在性交過程中出血。陰道變得更短、更窄；陰道 pH 值變得更鹼性，導致更易發展為生殖器感染，特別是尿道感染。此外，潤滑減少，導致陰道乾燥和癢感。所有這些生殖道的變化和症狀對女性的生活質量和性功能有重要影響。

背景

儘管 GSM 的流行率尚不清楚，但已充分認識到大多數患有這些顯著生活質量症狀的女性並未尋求醫療幫助。流行病學估計顯示，美國約有一半的更年期後女性報告了這些與萎縮相關的症狀，並且對生活質量有顯著負面影響。Vaginal Health Insights, Views and Attitudes (VIVA) 研究顯示，80% 的陰道萎縮患者認為這對她們的生活有負面影響，75% 報告了對其性生活的負面影響，68% 報告使她們感覺不那麼性感，33% 報告了對婚姻和關係的負面影響，26% 報告了對自尊心的負面影響。Nappi 和 Palacios 的另一項回顧指出，到 2025 年，全球將有 11 億名 50 歲以上的女性需要針對 GSM 的具體需求。他們引用了四項最近的調查，這些調查表明這些女性需要結束沉默的痛苦，並指出醫療提供者應更加主動地幫助患者揭示這些症狀。這與尿道症狀（如尿頻、尿急、尿失禁）和盆底放鬆的情況非常相似。一項關於陰道萎縮的國際調查不僅指出了該病症的極高流行率，還注意到歐洲和北美國家對症狀的態度存在相當大的差異。總體而言，77% 的調查受訪者（包括 4,000 多名更年期女性）認為女性在討論陰道萎縮症狀時感到不自在。

Pastore et al 使用 Women’s Health Initiative 的數據發現，最常見的尿生殖系統症狀為陰道乾燥（27%）、陰道刺激或癢感（18.6%）、陰道分泌物（11.1%）和尿痛（5.2%）。值得注意的是，與隨時間減少的血管運動症狀不同，GSM 不會自發緩解，並且在停用荷爾蒙治療後通常會復發。

2014 年 9 月，意大利 DEKA Laser 的 SmartXide2 分數CO₂雷射和美國 Cynosure 的 CO₂雷射 獲得了 FDA 的批准，用於“切割、切除、燒灼、氣化和凝固體內軟組織的醫療專業領域，包括美學（皮膚病學和整形外科）、足病學、耳鼻喉科、婦科、神經外科、骨科、普通外科和胸外科（包括開放和內窺鏡手術）、牙科和口腔外科以及泌尿生殖外科。”儘管未具體指明治療 VVA 的適應症，分段 CO₂雷射 已被用於治療 GSM，並取得了令人鼓舞的結果。這是由於其對更年期後女性萎縮性陰道組織的再生效果。這種組織學效果的臨床結果是對 GSM 相關的外陰陰道症狀有顯著改善。

臨床研究

2014 年，Salvatore 等人首次報告了使用脈衝 CO₂雷射 治療 VVA 症狀的 12 周評估，涉及 50 名更年期後女性。治療方案包括三次門診治療，每次治療之間間隔 1 個月。治療周期結束時，客觀和主觀結果均顯示統計學上顯著改善。患者對該程序耐受良好，並報告了僅在第一次治療時插入探頭時的輕微疼痛。未報告任何並發症或副作用。陰道樣本進行了組織學評估，與基線相比，首次 CO₂雷射治療後觀察到了陰道壁的重要變化，包括 lamina propria 和上皮層的重塑。

Perino 等人的研究報告了在三次陰道分數 CO₂雷射 治療後，VVA 症狀和體徵顯著緩解（P ＜ .0001）。超過 90% 的患者報告她們對該程序感到滿意或非常滿意，並經歷了生活質量的顯著改善。未報告任何由分數　CO₂雷射治療引起的不良事件。

正常營養的恢復無疑能改善女性的性功能。Salvatore 等人首次證實了這一點，他們研究了分數微膺 CO₂雷射對更年期後女性 VVA 的性功能和整體性生活滿意度的影響。納入了 77 名有 VVA 症狀但希望與目前伴侶保持正常性生活的更年期後女性，並使用三次分數微膺 CO₂雷射系統進行治療，每次間隔 30 天。在基線時，其中 57 名患者雖有症狀但仍在進行性活動。跟隨 12 周的評估中，FSFI 總分和每個 FSFI 領域的顯著改善（P ＜ .001）被觀察到。治療周期結束時，74 名女性恢復了性活動。在 Pitsouni 等人的研究中，所有但一名基線時由於 GSM 症狀而不活動的參與者（53 名女性中有 16 名）在 12 周的隨訪中恢復了性活動。每月的性交頻率顯著從 1.6 ± 2.1 增加到 4.1 ± 2.1（P ＜ .001）。

綜合分析與未來展望

在本次綜述中，我們考慮了截至 2016 年 12 月，所有在國際文獻中發表的關於使用分數CO₂雷射治療 GSM 的文章，並專注於其對性功能的影響。性功能評估使用了不同的工具，或集中於特定症狀，如性交疼痛。後者在由於更年期後萎縮變化引起的情況下，明顯可以通過分段 CO₂雷射 治療得到減輕。整體來看，患者對自己性能力的感知也顯著改善，這無疑是一個非常重要的臨床成功。

雖然三項研究使用了特定的性功能問卷（FSFI），並在所有 FSFI 領域和總分中顯示出顯著的改善，但目前文獻仍存在一些限制：未評估安慰劑效應，研究僅涉及少數幾家醫院，且隨訪時間有限。儘管如此，儘管使用了不同的評估方法，所有納入研究中的臨床反應在性功能改善方面均顯著且一致。該程序似乎與操作員無關。然而，不同的性功能評估工具使得綜合分析更加複雜。

考慮到 GSM 相關的症狀中，與性功能相關的症狀非常主觀，因此其嚴重程度在很大程度上依賴於患者的感知。因此，激光所引起的變化的評估必須使用不同的問卷和量表。

所考慮的研究的一個特點是所有納入研究中使用的都是相同的分數CO₂雷射設備。其他分數CO₂雷射機器可能無法獲得相同的臨床結果。事實上，每種型號在激光發射模式上都有其特定特徵。

激光程序可以在辦公室環境中進行，且未報告任何臨床上顯著的並發症。至於該程序的費用，可以根據不同國家的情況提供。例如，在意大利，這項服務可以由國家健康系統提供，患者的費用為 36 歐元。在私人環境中，費用從 200 歐元到 800 歐元不等，每次治療的價格因國家而異。

儘管了解到美國婦產科醫學會 (ACOG) 在 2016 年 5 月發布的立場聲明指出，激光技術尚未獲得 FDA 批准或清除用於治療 VVA，但初步觀察數據顯示CO₂雷射對於受此病症影響的患者具有無可否認的潛在好處。

鑑於目前缺乏安慰劑對照試驗的數據，需要更大規模的前瞻性隨機研究，並進行長期隨訪，以獲得對此程序的療效和安全性的 unbiased 評估。此外，還需要與低劑量局部雌激素治療的金標準進行比較的研究。由於激光治療對患者來說是一項非常昂貴的干預措施（尤其是在未由國家健康系統報銷的情況下），成本效益分析可能是重要的。然而，分數CO₂雷射可能在 GSM 治療的未來中展現出希望，因此可以顯著改善患有此病症的女性的性功能。

表1. 包含研究的特徵

這個表格總結了包含研究的主要細節，包括研究所在的機構、研究設計、使用的 CO₂雷射設備類型以及是否使用了伴隨治療。

表2. 患者的基線特徵

顯示了患者的基線特徵，包括每項研究中的患者數、平均年齡、體質指數 (BMI) 以及既往是否接受過激素替代治療。

這個表格提供了各項研究中患者的基本信息，有助於理解受試者的特徵和背景。

Female Sexual Function Index (FSFI)是一種問卷工具，用來評估女性的性功能狀況。它通常被用於研究和臨床環境中，幫助醫護人員了解女性的性健康，特別是針對有性功能障礙的女性患者。FSFI 於 2000 年開發，旨在評估六個不同範疇的女性性功能。

FSFI 包含的六個範疇：

• 性慾（Desire）：評估女性對性的興趣和慾望。
• 喚起（Arousal）：衡量性刺激時的興奮程度。
• 潤滑（Lubrication）：評估性行為過程中陰道潤滑的狀況。
• 高潮（Orgasm）：衡量女性達到性高潮的能力。
• 滿意度（Satisfaction）：評估性行為後的滿意程度，包含情感和身體層面。
• 疼痛（Pain）：測量在性行為中或之後是否有疼痛感。

問卷的結構：

• FSFI 包含 19 道題，每道題目根據不同範疇進行評分，總分範圍從 2 分至 36 分。
• 各範疇得分相加後的總分用於衡量女性的整體性功能狀況。通常，得分越高代表性功能越好，而低於一定分數（如 26.55 分）可能顯示性功能障礙。

FSFI 是研究和診斷女性性功能障礙的有效工具，常用於評估因更年期、荷爾蒙變化、手術或其他健康問題引起的性功能變化。